Es un ligamento situado en el interior de la articulación de la rodilla, de pequeño tamaño, pero con una gran importancia funcional. Se denomina cruzado por su disposición en el espacio que ocupa en relación al denominado ligamento cruzado posterior (LCP) y a los ejes de la rodilla, tanto en el plano frontal como sagital o lateral. Ambos ligamentos cruzados constituyen el pivote central de la rodilla y controlan los desplazamientos de la tibia sobre el fémur, tanto en el sentido antero-posterior como rotacional.

FUNCIONES DEL LCA
1. Evitar el desplazamiento hacia delante de fémur sobre la tibia.
2. Estabilizar la rodilla cuando se produce la rotación de la misma.

La rotura del LCA es una lesión frecuente. Las rodillas con un LCA dañado están predispuestas a lesiones meniscales y cartilaginosas y a la aparición de signos degenerativos tempranos que pueden resultar irreversibles y cuya solución resulta más difícil en individuos jóvenes. A día de hoy, la frecuencia de estas lesiones ha aumentado de manera considerable debido al incremento de la actividad física en la sociedad actual. Las lesiones del LCA tienen una alta prevalencia (alrededor de 0.30 casos por cada 1000 habitantes al año) en la población general (Miyasaka). Esta incidencia es notablemente más alta en los deportes de contacto y los que exigen girar sobre la rodilla, como ocurre en el fútbol, baloncesto o en el esquí.

En 2001, la Asociación Española de Artroscopia realizó un estudio calculando 16.821 plastias de LCA anuales, lo que representaría una prevalencia de 4 casos por cada 1.000 habitantes al año. Una de cada cinco artroscopias realizadas en nuestro país tiene como objetivo la reconstrucción del LCA. Las mujeres que practican actividades deportivas tienen entre dos y ocho veces más roturas de LCA que los hombres que practican los mismos deportes. Entre las posibles causas se han señalado: las diferencias en el ángulo Q, la morfología de la articulación de la rodilla, las dimensiones pélvicas, el entrenamiento y el estado hormonal durante el ciclo menstrual. También se ha considerado la menor protección de los músculos sobre los ligamentos de la rodilla (Wojttys).

En nuestro servicio recomendamos de forma sistemática la cirugía de reconstrucción de LCA en pacientes por debajo de 40 años, si la lesión se acompaña de signos clínicos de inestabilidad durante la exploración a la que ha de someterse al paciente necesariamente.

En pacientes mayores de 40 años ha de matizarse la indicación en función del grado de actividad física o de la profesión, pero siempre será el criterio del médico el que debe indicar en cada caso la cirugía, adaptando una solución concreta para cada individuo. El criterio médico debe establecer factores predictivos que nos ayuden a determinar cuándo debe realizarse la intervención quirúrgica, tales como la edad, el nivel de actividad, el grado de osteoartritis que padece la rodilla, etc. La técnicas de reconstrucción precisan injertos autólogos del tercio central del ligamento rotuliano con dos pastillas óseas en sus extremos (hueso-tendón-hueso), del tendón cuadricipital o de los tendones de inserción de los músculos isquiotibiales, especialmente el semitendinoso y el recto interno (ST-RI) y cada vez más, a pesar de su carencia, se solicitan aloinjertos tendinosos con o sin pastillas óseas. Durante la misma cirugía, deben repararse las lesiones condrales y meniscales que, muy frecuentemente, acompañan a la rotura del LCA procediendo, en la medida de lo posible, a la reconstrucción biológica de la rodilla: reparando el cartílago y suturando los meniscos. La existencia de lesiones meniscales y, sobre todo, cartilaginosas en el momento de la intervención, tiene una repercusión negativa sobre los resultados, tanto objetivos como subjetivos, de la reconstrucción del LCA (Shelbourne, 2000). El LCA debe repararse para restablecer estabilidad de la rodilla y con ello, preservar las lesiones meniscales y cartilaginosas que la conducirían a la artrosis precoz.

La respuesta no es sencilla. Si no se somete a una intervención quirúrgica, una persona activa y deportista puede derivar en inestabilidad articular, ruptura del menisco y el consecuente deterioro del cartílago articular. El ligamento cruzado anterior tiene forma de cordón. Su aporte vascular externo y las fibras del ligamento roto son incapaces de repararse por sí solas. Su rotura, aislada o combinada con lesiones meniscales o de los ligamentos colaterales, produce cambios radiográficos, degenerativos entre el 60% y el 90% de los pacientes en un periodo de 10 a 15 años después de la lesión (Hughston-Karholm- Drez- Lane-Lukdscheck -Marshall-Mcdaniel-Neyret-Noyes- Sherman- Liden). En personas de bajo nivel de actividad y, especialmente por encima de 40 años, se puede optar por un tratamiento conservador siempre y cuando no existan manifestaciones clínicas de inestabilidad. En cualquier caso, si en un futuro se produjeran manifestaciones clínicas de inestabilidad, la decisión debería ser revocada y el enfermo intervenido de su lesión de LCA.

La historia clínica señala antecedentes de traumatismo acompañado de torcedura de la rodilla tras la cual, y durante las primeras horas, se produce dolor e inflamación. Una punción de la rodilla con hemartros (derrame de sangre en la articulación) supone en el 80% de los casos una rotura del LCA.

En el diagnóstico médico debe prevalecer la exploración clínica sobre las pruebas complementarias (resonancia magnética nuclear [RMN], radiografías funcionales, etc.). Esto se debe a que la exploración de un profesional experto tiene mucho más valor al ser más objetiva. Además, las pruebas complementarias presentan un alto índice de falsos negativos, especialmente transcurridas cuatro semanas desde el accidente.

El objeto del tratamiento será evitar los episodios de inestabilidad articular que puedan aparecer durante las actividades físicas. Por lo tanto, tendremos que considerar candidatos a la cirugía a aquellos pacientes que presenten síntomas de inestabilidad anterior de rodilla durante la exploración.

Una inestabilidad articular de la rodilla produce cambios degenerativos tempranos (Daniel- Fritschy). No obstante, otros pacientes con un LCA afectado pueden ser asintomáticos y estar libres de cambios degenerativos sin cirugía si las demandas articulares son pequeñas (Buss). Por lo tanto, habrá que tener en cuenta algunos parámetros a la hora de indicar la cirugía (J. Vaquero Martín):

EDAD
Es poco probable que los pacientes jóvenes modifiquen su actividad. En estos casos, la cirugía reconstructiva del ligamento es la mejor elección, además de ser una indicación universalmente aceptada. El umbral por encima de los 45 años no debe ser una contraindicación si nos encontramos con pacientes activos y sin signos de gonartrosis importantes que presenten episodios de inestabilidad recurrentes.

LESIÓN MENISCAL
En ocasiones aparece una lesión meniscal en un paciente que había tolerado hasta ese momento la falta del LCA. Esto nos debe inclinar hacia la recuperación quirúrgica (sobre todo si es posible realizar una sutura de la lesión del menisco) ya que la extirpación del cuerno posterior aumenta la inestabilidad de la rodilla y favorece la aparición de episodios de fallo articular causante de los fenómenos degenerativos.

TIEMPO
Los estudios comparativos parecen indicar que practicar la cirugía tres semanas después del accidente disminuye el riesgo de rigidez articular (Meighan). Sin embargo, el tiempo no es un factor importante para que haya desaparecido el edema y la rodilla recupere el arco de movilidad completo.

Generalmente proponemos la sustitución del LCA roto por el tercio central del tendón rotuliano, una técnica llamada H-T-H (hueso-tendón-hueso). El procedimiento extrae del propio paciente o de un donante (aloinjerto) el tercio central del tendón rotuliano a fin de sustituir el ligamento original. Tal y como aconseja la literatura médica, dejamos pasar 2 o 3 semanas desde el accidente para disminuir el número de complicaciones. En la actualidad realizamos:

1. Reconstrucción con un fascículo único de tendón rotuliano con una inclinación con la meseta tibial determinada.
2. Perforamos el túnel femoral a través del portal anteromedial para lograr una mejor ubicación de la plastia en el fémur.
3. Fijamos la plastia con tornillo interferencial, lo que procura una fijación muy solvente de las pastillas óseas en los túneles tanto femoral, como tibial.
4. Excavamos los túneles óseos, de dentro hacia fuera para lograr una mayor precisión y una menor deformidad que reduzca el efecto de oscilación de la plastia del túnel óseo. El buen resultado de un injerto para sustituir el LCA depende de su colocación y, por lo tanto, también de la posición de los túneles en la tibia y el fémur. De esta forma conseguiremos que la tensión del injerto sea similar, en cada grado de flexión, a la del ligamento original. La posición de los túneles determina los puntos de inserción de las plastias, por lo que resulta el factor más influyente en el resultado.

El error más frecuente en la reconstrucción del LCA por vía artroscópica (Hame) es la colaboración de un túnel muy anterior en la escotadura femoral, lo que producirá una tensión muy elevada del injerto durante la flexión articular. Algunos cirujanos recomiendan la isometría intraoperativa para prevenir fuerzas excesivas del injerto durante la flexión articular.
La forma cónica del ligamento cruzado anterior es difícil de sustituir por un injerto cilíndrico de 10 mm de diámetro (Howell). Esto hace necesaria la correcta elección del punto de inserción del injerto. En función del nivel de actividad, sexo, índice de masa corporal, etcétera... podemos indicar al paciente las diferentes técnicas quirúrgicas (GraftLink) realizadas con aloinjertos. Habitualmente tienen una recuperación mucho más rápida, siendo estéticamente mucho más aceptables.
En el transcurso de la consulta, le indicamos al paciente cuál es la técnica más apropiada para su caso.

Todas las cirugías articulares requieren un tiempo de readaptación con fisioterapia y una integración paulatina a las actividades cotidianas y deportivas. En el caso de la reconstrucción del LCA, esta nunca debe ser inferior a los seis meses si se pretenden conseguir niveles funcionales similares a los previos los de su rotura. Después de la reconstrucción del LCA se produce una debilidad del cuádriceps, con diferencias mayores que sobrepasan el 20% de fuerza entre ambos lados. Esta debilidad muscular puede producir alteraciones en la marcha que comprometen la acción de los músculos de las extremidades inferiores a la hora de responder adecuadamente a la fuerza de reacción del suelo y, en consecuencia, poner en peligro la integridad de la plastia mientras el cuádriceps no haya recuperado su potencia habitual.

La posición incorrecta de los túneles tibial y femoral, es la causa más frecuente de las complicaciones técnicas en las plastias de LCA con fascículo único (George). La cirugía de la rotura del LCA con plastias de sustitución ha presentado un alto porcentaje de buenos resultados en la literatura médica, aunque también se han señalado algunos problemas como el dolor persistente e inestabilidad en los seguimientos. Se ha publicado que hasta un 30% de los intervenidos requieren una segunda cirugía cinco años después de la primera intervención (Bach-O’Neill -Otero-Scaglione) y entre un 11% y un 50% de los operados desarrollarán una artrosis en la rodilla intervenida (Liden-O’Neill); aunque, sin lugar a dudas, el dolor anterior de rodilla es el problema más frecuente en este tipo de intervenciones (Shino-Aglietti-Plancher). En una revisión sistemática (Lewis) de 1024 reconstrucciones de LCA con fascículo único asociados a 495 roturas meniscales, 95 lesiones condrales y dos roturas del LCP, el índice de complicaciones fue del 60% y, la rotura del injerto, del 4%. Restricciones en la flexión y extensión tuvieron lugar en 9 de los 11 estudios analizados, mientras que los cambios degenerativos articulares se observaron en el 7% de los seguimientos. Infección y tromboflebitis figuran también entre las complicaciones más frecuentes que hemos de prevenir. La rigidez articular debe evitarse adaptando un programa de recuperación-readaptación realizado a la medida de cada paciente.

Para obtener un resultado a medio plazo, es muy importante poder suturar las lesiones meniscales que pudieran presentarse asociadas a la lesión del LCA. Como consecuencia, la intervención no debe demorar más de cuatro semanas, pues es cuando las suturas meniscales tienen la mejor tasa de éxito. El registro nacional noruego de pacientes intervenidos de una rotura del LCA, entre 2004 y 2006, demostró que de 3475 pacientes el 26% tenían lesiones del cartílago, el 47% roturas meniscales y un 15% presentaban ambas. Además, calcularon que la lesión del cartílago en una rodilla adulta aumenta un 1% por cada mes que transcurre, desde que se produce la lesión hasta el día de la cirugía. Además, concluyeron que las lesiones de cartílago son dos veces más frecuentes si hay una rotura meniscal y viceversa.

En una revisión sistemática para determinar la relación entre artrosis de rodilla y rotura o reparación del LCA, Iestad t al observaron en 7 estudios prospectivos y 24 retrospectivos que la prevalencia de artrosis en pacientes con rotura aislada del LCA estaba entre 0% y 13%. Para los pacientes con rotura de LCA y lesión meniscal, la prevalencia se situó entre el 21% y el 48%.

La cirugía del LCA es una de las más frecuentes y mejor conocidas de entre todas las técnicas que se realizan en cirugía ortopédica. Se ha convertido en una cirugía rápida, por vía artroscópica, con excelentes resultados. Basta revisar las publicaciones de centros con más de 40 años de experiencia para ver cómo ha evolucionado la técnica y cómo ha aumentado también el número de pacientes intervenidos.

No hemos dejado de señalar algunos problemas y complicaciones, pero esto no es óbice para reconocer el alto porcentaje de muy buenos resultados y de integración rápida del paciente en la vida laboral y deportiva. Tan solo hemos de observar su repercusión entre deportistas de élite que, después de unos meses de inactividad, vuelven a su práctica deportiva.

¿POR QUÉ HACEMOS UN HAZ SIMPLE Y NO UNO DOBLE?

• Las reconstrucciones de Ligamento Cruzado Anterior con Doble haz dan resultado similar a las de haz simple. In vitro and intraoperative laxities after single-bundle and double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions. Hemanth R.Gadikota, M.S., Jong Keun Seon, M.D., Chih-Hui Chen, M.D., Jia-Lin Wu, M.D. Thomas J. Gilí, M.D., and Guoan Li, Ph.D.

• El control de la rotación de la tibia es similar in vivo con haz simple y haz doble. Tibial rotation under combined in vivo loading after single-bundle and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Alexander Tsarouhas, M.D., Ph.D., Michael Iosifidis, M.D., Ph.D., Giannis Spyropoulos, M.Sc, Dimitrios Kotzamitclos, M.D., Themistoklis Tsatalas, M.Sc. y Giannis Giakas, Ph.D.

• La Asociación de Artroscopia de Norteamérica de Robert W. Metcalf de un estudio del año 2009. Pautas quirúrgicas en casos de cirugía artroscópica. John Redfern, M.D., and Robert Burks, M.D.

• La ventaja de hacer un doble fascículo debe ser conseguir una mejor estabilidad rotacional. Double-bundle arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament: does the evidence add up? Longo UG, King JB, Denaro V, Maffulli N. J Bone Joint Surg Br. 2008; 90:995-9.

¿POR QUÉ UTILIZAMOS TENDÓN ROTULIANO?

• Las creencias, conocimientos de los miembros de la Academia de Ortopedia de los cirujanos americanos en cuanto al tratamiento de lesiones del ligamento cruzado anterior. Robert G. Marx, M.Sc, F.R.C.S.C., Edward C Jones, M.D., Michael Ángel, B.S., Thomas L. Wickiewicz, M.D., and Russell F. Warren, M.D.

Según datos de la Sociedad Francesa:

1. Laxitud anterior residual. La plastia del tendón rotuliano es la que mayor estabilidad proporciona a la rodilla.

2. Roturas de las plastias. La plastia del tendón rotuliano es la que menos roturas sufre.

• Xerogenes, se atreve a promocionar el injerto de tendón cuadricipital como el injerto del futuro, por su comodidad de extracción y características, para deportistas con el ligamento cruzado anterior roto. Quadriceps Tendon Graft for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: The Graft of the Future! Xerogeanes JW. Arthroscopy. 2019; 35:696-7

¿POR QUÉ HACEMOS EL TÚNEL A TRAVÉS DEL PORTAL ANTEROMEDIAL?

• La laxitud de la rodilla se controla mejor con portal perforado por vía anteromedial. Magnetic resonance imaging evaluation of knee kinematics after anterior cruciate ligament reconstruction with anteromedial and transtibial femoral tunnel drilling techniques. William W. Schairer, B.A., Bryan D. Haughom, B.S., Lee Jae Morse, M.D., Xiaojuan Li, Ph.D. y C. Benjamin Ma, M.D.

• Escariado de Portal Transtibial Frente al de Portal Anteromedial en la Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior: Evaluación Anatómica y Biomecánica de la Técnica Quirúrgica. Transtibial versus anteromedial portal reaming in anterior cruciate ligament reconstruction: an anatomic and biomechanical evaluation of surgical technique. Asheesh Bedi, M.D., Volker Musahl, M.D., Volker Steuber, M.D., Daniel Kendoff, M.D., Dan Choi, B.S.E., Answorth A. Allen, M.D., Andrew D. Pearle, M.D., and David W. Altchek, M.D.

¿POR QUÉ UTILIZAMOS, CUANDO ESTÁ INDICADO, ALOINJERTOS LIGAMENTOSOS PARA LA SUSTITUCIÓN DEL LIGAMENTO?

• Las plastias procedentes del propio enfermo (autólogas) y las procedentes de un donante (heterólogas) tienen resultados idénticos. Comparison of human tengo allografts used in knee reconstruction. Klimkiewicz, John J.; Samsell, Brian J.; Riff, Andrew; DeBerardino, Thomas M.; Moore, Mark A.

• ACL Two-Stage Revision Surgery: Practical Guide. João Espregueira-Mendes, Hélder Pereira, Alberto Monteiro, Joaquim Miguel Oliveira, Rui Luís Reis, Pedro Luís Ripoll and Neil Thomas.

Consiste en la implantación de un menisco procedente de un donante en pacientes que, habiendo tenido una meniscectomía completa previa, presentan dolor e indicios de daño condral progresivo.

La congelación a -80°C es la técnica de procesado más sencilla y barata. Este proceso desnaturaliza los antígenos de histocompatibilidad y destruye las células del donante, aunque preserva la ultraestructura del colágeno y obliga a tomar los injertos del donante en condiciones de esterilidad. Debe mencionarse también la posibilidad de trasplantar meniscos artificiales frescos, incubados con suero del receptor, desarrollada en la Universidad de Gante. El aloinjerto trasplantado mantiene fibrocondrocitos viables con funciones celulares normales desde el momento mismo de la intervención, pero hay que destacar la dificultad logística que supone la coordinación entre la obtención del aloinjerto y del suero del receptor (con fecha de caducidad) el tiempo de cultivo y el momento del trasplante.

No. Se ha estado realizando en pacientes jóvenes, pero estudios actuales muestran que incluso son viables por encima de los 50 años.

El trasplante tiene su indicación estricta en grados bajos de osteoartritis (daño en el cartílago articular), pero existen una serie de autores que los han realizado con éxito en casos de osteoartritis más avanzada.

En nuestro servicio realizamos el primer trasplante vía artroscópica que se llevó a cabo en España en el año 2001. Asimismo, hemos fijado nuestros criterios y nuestra experiencia en cuatro publicaciones. En la actualidad, lo realizamos rodillas con conservación del eje, que sean estables y con rasgos no muy elevados de osteoartritis, preferentemente en pacientes jóvenes.

El objetivo fundamental de un trasplante meniscal es disminuir el dolor en la interlínea al paciente intervenido anteriormente de una meniscectomía, proporcionándole una mejor calidad de vida y, en consecuencia, aumentando el tiempo de uso de su rodilla.

En nuestro servicio realizamos el trasplante meniscal mediante técnica artroscópica utilizando un injerto que conserva los bloques óseos de las inserciones de sus cuernos anterior y posterior congelado. Dicho injerto es fijado a la pared de la rodilla con puntos dentro-fuera y a la mesta tibial con puntos trans óseos para evitar su extrusión.

El paciente debe mantener protegida la articulación con una férula articulada, evitando la carga en los primeros 15 días, y haciéndolo de forma parcial en el mes siguiente. Así mismo, iniciara los ejercicios de movilización pasiva en el posoperatorio inmediato.

Según los estudios médicos actuales el trasplante meniscal tiene excelentes resultados, en cuanto a la disminución del dolor del paciente y a la mejoría en su calidad de vida. Los estudios señalan así mismo actualmente una acción protectora del trasplante sobre el avance de la osteoartritis.

Las complicaciones más frecuentes del trasplante meniscal que reporta la literatura médica son la rigidez de rodilla por movilización tardía y la extrusión del menisco implantado, aunque estudios recientes demuestran que esta última no incide sobre el resultado del mismo. El trasplante meniscal no suscita por sí mismo ningún tipo de reacción de rechazo por el organismo que lo recibe. El resto de complicaciones se mantiene dentro de las tasas normales de una cirugía de rodilla.

El cartílago articular es un tejido elástico duradero y resistente carente de nervios, vasos sanguíneos o linfáticos y que está localizado en las articulaciones. Varía su grosor según las diferentes ubicaciones. Está sometido a un promedio de 10 millones de ciclos de carga articular por año. Este elemento de la rodilla reduce la fricción, transfiere y distribuye las solicitaciones en distintas posiciones articulares y ofrece una superficie articular lubricada, que permite que los huesos se deslicen y giren unos sobre otros sin apenas desgaste. Macroscópicamente es blanco, brillante y firme y se nutre del líquido sinovial por un mecanismo de difusión que se realiza durante la carga articular. Sokoloff consideró al cartílago articular, el líquido sinovial, la membrana sinovial y el hueso subcondral como una unidad funcional.

Se trata de una lesión muy frecuente y es causa común del dolor articular. Aproximadamente el 6% de los adultos tienen una afección degenerativa de la rodilla que afecta al cartílago articular. Este porcentaje aumenta al 10% en personas mayores de 65 años. En el 23% de las lesiones agudas y en el 54% de las crónicas del ligamento cruzado anterior se han encontrado lesiones del cartílago. Curt et al revisaron más de 31.000 artroscopias de rodilla y encontraron lesiones condrales en el 63% de los pacientes. Observaron que, en los pacientes menores de 40 años, un 5% tenía lesiones graves del cartílago articular. Widuchowski et al encontraron lesiones condrales en 25.124 artroscopias en el 60 % de los pacientes, las cuales fueron clasificadas como lesiones condrales u osteocondrales en el 67%, osteoartritis en el 29%, osteocondritis disecante en el 2% y de otro tipo en el 1%. El 30% de las lesiones eran aisladas y el resto estaban asociadas a otras estructuras, siendo la localización más frecuente la superficie patelar y el cóndilo femoral medial. Podemos concluir que las lesiones del cartílago articular son muy frecuentes y la causa común del dolor articular.

Debido a su propia estructura, el tejido cartilaginoso es incapaz de cicatrizar formando un tejido igual al que existía antes de la lesión. El cartílago es un tejido con una baja densidad celular de condrocitos, por lo que el volumen de matriz extracelular (que debe ser mantenido metabólicamente por un condrocito) es elevado. vLa matriz del cartílago articular presenta grandes diferencias según las localizaciones anatómicas y las zonas de una misma superficie articular. Consta de dos componentes: el fluido articular y una red de macromoléculas estructurales (como el colágeno, los proteoglicanos y, en menor medida, los lípidos, fosfolípidos, glicoproteínas y otras proteínas que dan forma y estabilidad al tejido). Además, los condrocitos son incapaces de migrar, lo que dificulta claramente la capacidad de auto reparación del cartílago articular.

El cartílago articular recubre al hueso protegiéndolo frente a la osteoartritis. Para su conservación, la rodilla debe estar suficientemente amortiguada (función de los meniscos) y estable (función de los ligamentos). Además de ello, la rodilla debe conservar su eje articular normal El sobrepeso, la actividad intensa y el sobreuso pueden desgastar el cartílago articular. Un incremento de la carga mecánica por encima del nivel fisiológico induce cambios del metabolismo del condrocito e inicia su degeneración. Por el contrario, la carga moderada y el uso racional de la articulación favorecen la preservación del cartílago articular. Imagen del cartílago articular (azul) y meniscos (amarillo). Imagen microscópica del cartílago articular.

Los pacientes con roturas de ligamentos y meniscos tienen mayor riesgo de desarrollar lesiones del cartílago articular en el futuro. Según la revisión de Oiestad et al, casi el 50% de los pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior desarrollarán, a la larga, lesiones del cartílago articular en un corto espacio de tiempo (10 años). Hay que tener en cuenta que en sujetos con lesiones combinadas de ligamento cruzado anterior y menisco, la prevalencia de las lesiones del cartílago articular llegó a ser de un 70% en los 15 o 20 años posteriores al accidente. En enfermos que han sufrido lesiones ligamentosas y meniscales la reparación de las mismas es imprescindible para la conservación del cartílago articular. En consecuencia, la precocidad en la reparación de las rodillas inestables (lesiones ligamentosas) o con clínica de lesiones meniscales, es importante para la conservación del cartílago articular.

El cartílago resulta dañado cuando la rodilla pierde la estabilidad articular a consecuencia de las lesiones ligamentosas, especialmente las del ligamento cruzado anterior y posterior. estas desencadenan procesos lesionales en los meniscos con los que el cartílago pierde sus elementos de protección. Los primeros signos de degeneración son la pérdida de proteoglicanos y el aumento del fluido. La reparación del cartílago articular es un proceso complejo y difícil debido a la baja densidad celular y a la incapacidad de las células del cartílago (condrocitos) para migrar hacia el defecto en un tejido comprometido por la falta de riego sanguíneo. Los condrocitos son incapaces de reparar los defectos tisulares importantes. Rotura del LCA.

En la actualidad, no es posible reproducir de forma exacta la estructura del cartílago hialino original que existía antes de la lesión. Sin embargo, disponemos de técnicas que reproducen cada vez con mayor fidelidad tejidos parecidos al hialino original, y que podríamos clasificar en tres técnicas diferentes:

1. Técnicas reparativas: ayudan a la formación de un nuevo tejido fibrocartilaginoso (perforaciones y microfracturas).
2. Técnicas reconstructivas: buscan rellenar el defecto con tejido autólogo (propio del paciente), aloinjertos (procedente de un donante) o sintéticos.
3. Métodos regenerativos: aprovechan técnicas de bioingeniería para desarrollar un tejido de cartílago hialino. Es frecuente que junto a la cirugía del cartílago articular sea necesario reconstruir los meniscos, el LCA y los ejes articulares.

El líquido sinovial ocupa la articulación en condiciones normales. Es un líquido claro o ligeramente amarillento, viscoso y secretado por la membrana sinovial. En la rodilla humana puede haber de 1 a 5 ml. Las funciones más importantes del líquido articular son la lubricación articular, para reducir la fricción, y la nutrición del cartílago articular. Microfracturas enriquecidas.

Para tomar una decisión y ver la técnica más adecuada hay que conocer al paciente y saber sus expectativas futuras, determinar su tipo de vida y estudiar bien su morfotipo. El tamaño, profundidad y ubicación de la lesión, así como el nivel de actividad y la edad del paciente, son los factores que marcarán la técnica adecuada para tratar la lesión condral. La evolución de las lesiones es favorable en pacientes activos. Cuanto más jóvenes son los pacientes, mejores resultados. También se ha observado una relación de interdependencia respecto al tiempo que cada paciente tuvo que esperar desde la aparición de los síntomas hasta la realización de la cirugía. Así mismo, son factores pronósticos importantes el estado del hueso subcondral, los meniscos, los ligamentos, una correcta alineación articular y un peso adecuado. Nuestras estrategias terapéuticas deben estar siempre dirigidas a impedir la aparición de la lesión del cartílago articular, ya que una vez aparecida es imposible su regeneración. Especialmente en pacientes jóvenes, hemos de restablecer de inmediato la integridad de los meniscos procediendo a su sutura y la reparación de las lesiones ligamentosas antes de que aparezcan las lesiones del cartílago.

Las lesiones de cartílago son muy variadas y su recuperación dependerá del protocolo recomendado por su médico. En esta fase inicial, se recomiendan movimientos de descarga como los que implica la natación o la bicicleta estática sin resistencia. Esta movilidad en descarga favorece la reparación del cartílago articular y evita la rigidez articular. Todo el proceso de recuperación debe llevarse a cabo pensando que el cartílago es incapaz de regenerarse por sí mismo y que las técnicas de las que disponemos actualmente no son capaces de regenerar las lesiones del cartílago reponiendo un tejido idéntico al anterior a la lesión. Sin embargo, proporcionan tejidos mecánicamente solventes que resuelven el problema y permiten reanudar una actividad normal. El protocolo de recuperación se debe ajustar al paciente en función de su edad, altura, peso, nivel de actividad y la profundidad y ubicación de la lesión.

• Los implantes meniscales producen regeneración del tejido meniscal. Tissue ingrowth after implantation of a novel, biodegradable polyurethane scaffold for treatment of partial meniscal lesions. René Verdonk, Peter Verdonk, Wouter Huvsse, Ramses Forsvth, Eva-Lisa Heinrichs.
• Failed ACL Reconstruction and Meniscus Deficiency: Background, Indications, and Techniques for Revision ACL Reconstruction With Allograft Meniscus Transplantation. Alford, Winslow MD*; Cole, Brian J MD, MBA†.
• La incidencia de la curación en las reparaciones meniscales artroscópicas en las rodillas reconstruidas del ligamento cruzado anterior versus las rodillas estables. Cannon WD Jr, Vittori JM. The incidence of healing in arthroscopic meniscal repairs in anterior cruciate ligament-reconstructed knees versus stable knees. Am J Sports Med. 1992;20(2):176–181. https://journals.sagepub.com/ doi/10.1177/036354659202000214
• Lesiones meniscales tratadas con sutura: un estudio de seguimiento con análisis de supervivencia. Valen B. , Molster A. (1994). Meniscal lesión trated with suture. Arthroscopy , 10 (6), págs. 654-658. https://www.arthroscopyjournal.org/article/S0749-8063(05)80064-7/pdf
• Evaluación artroscópica de reparaciones meniscales después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior y movimiento inmediato. Buseck MS, Noyes FR. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs after anterior cruciate ligament reconstruction and immediate motion. Am J Sports Med. 1991;19(5):489–494. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/036354659101900512
• Resultados de la reparación meniscal aislada evaluada por artroscopia de segundo vistazo. Horibe S. , Shino K. , Maeda A. , Nakamura N. , Matsumoto N. , Ochi T. (1996). Artroscopia - Journal of Arthroscopic and Related Surgery , 12 (2), pp. 150-155. https://www.arthroscopyjournal.org/article/ S0749-8063(96)90003-1/pdf
• Evaluación artroscópica de reparaciones meniscales: factores que afectan la curación. Tenuta JJ, Arciero RA. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs. Factors that effect healing. Am J Sports Med. 1994;22(6):797–802. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/036354659402200611
• Reparación meniscal: técnica. P. Beaufils, N. Pujol. Volume 104, n° 1S páginas 137-145 (Février 2018). https://www.em-consulte.com/en/article/1197710#
• Sobre el candidato ideal. 5 Points on Meniscal Allograft Transplantation. Gitelis ME, Frank RM, Meyer MA, Cvetanovich G, Cole BJ. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2018; 47.
• Los implantes meniscales dan buenos resultados con un seguimiento de dos años. Outcome after partial medial meniscus substitution with the collagen meniscal implant at a minimum of 10 years. Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Ferrán Abat, M.D., Xavier Pelfort, M.D., Rosa Abad, M.D., Pedro Hinarejos, M.D., Ph.D., and Marc Tey, M.D.
• Los implantes meniscales dan buenos resultados con un seguimiento de dos años. Outcome after partial medial meniscus substitution with the collagen meniscal implant at a minimum of 10 years. Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Ferrán Abat, M.D., Xavier Pelfort, M.D., Rosa Abad, M.D., Pedro Hinarejos, M.D., Ph.D., and Marc Tey, M.D. Bibliografía www.ripollydeprado.com
• Revisión Sistemática ¿La Meniscectomía Parcial Artroscópica Causa Artrosis de Rodilla? Revisión Sistemática con un Seguimiento Mínimo de 8 Años. Catherine A. Petty, M.D., and James H. Lubowitz, M.D.
• Trasplante de Injerto de Menisco Sin Bloques Óseos: Seguimiento de 5 a 8 Años de 33 Pacientes. Gemma González-Lucena, M.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Xavier Pelfort, M.D., Marc Tey, M.D., and Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D.
• Surgery of the Meniscus. Physiopathology of the Meniscal Lesions. Hélder Pereira, Ricardo Varatojo, Nuno Sevivas, Luis Serratosa, Pedro Luis Ripoll, Joaquim Miguel Oliveira, Rui Luís Reis and João EspregueiraMendes.
• Los pacientes a los que se les realiza un injerto osteocondral, por una lesión de cartílago, protegido con un trasplante de menisco tienen mejores resultados a largo tiempo. Outcomes of Osteochondral Allograft Transplantation With and Without Concomitant Meniscus Allograft Transplantation: A Comparative Matched Group Analysis. Frank RM, Lee S, Cotter EJ, Hannon CP, Leroux T, Cole BJ. Am J Sports Med. 2018; 46:573-80.
• Revisión Sistemática Trasplante de Aloinjerto de Menisco. David Hergan, M.D., David Thut, M.D., Orrin Sherman, M.D., and Michael S. Day, M.Phil.
• Buenos resultados combinando la reparación del ligamento cruzado anterior con el trasplante alogénico de menisco. Meniscal allograft transplantation combined with anterior cruciate ligament reconstruction provides good mid-term clinical outcome. Zaffagni.

En términos generales y siempre que sea posible, la indicación de la osteotomía se prefiere a la implantación de la prótesis porque supone, en mayor o menor medida, una mejoría de la calidad de vida del paciente sin realizarle implantes metálicos. En resumidas cuentas, se trataría de alargar la vida de la articulación de la rodilla antes de reemplazarla.

La osteotomía tibial más frecuente es la de valguización, comúnmente empleada para el tratamiento de la artrosis femorotibial interna en individuos con morfotipo de genu varo.

Sí. Cuando está bien indicada, la osteotomía puede retardar la implantación de una prótesis de rodilla durante años, proporcionando una mejoría importante en la calidad de vida del paciente. La técnica proporciona resultados satisfactorios (en torno al 70%), que se mantienen durante 10 años y siempre que se haya realizado correctamente.

No. La osteotomía tibial de valguización está exclusivamente indicada cuando la artrosis afecta sólo al compartimento interno de la rodilla y no es de origen inflamatorio o por cristales.
Clínicamente, se corresponde con un dolor localizado en el compartimento articular interno de la rodilla.

No. Las osteotomías están indicadas en pacientes menores de 70 años y que, conserven un grado de movilidad articular cercano a la normalidad.

Sí. La osteotomía no puede realizarse en pacientes que padezcan obesidad.

No. En el caso de que el resultado no sea satisfactorio o cuando se deterioran con el tiempo, con toda normalidad podrá implantarse una prótesis de rodilla que mejore la calidad de vida del paciente.

En nuestro servicio, la osteotomía de valguización frecuentemente se asocia a reconstrucciones biológicas de la rodilla, tales como trasplantes meniscales del cartílago articular o reconstrucciones ligamentosas cuando existe un pinzamiento en la interlínea articular interna.

Los resultados de la osteotomía tibial de valguización que recoge la literatura médica son buenos y se mantienen en el tiempo, al menos durante 10 años.

El paciente puede caminar con muletas y una férula de inmovilización a las 48 horas de la operación. Para ello:
- No realizará apoyo sobre la rodilla intervenida durante dos meses.
- Comenzará practicando la extensión completa y flexión progresiva desde el día siguiente a la intervención.
- No podrá conducir durante un periodo aproximado de cinco semanas.
- Recuperará sus actividades recreativas y deportivas en torno a los seis meses.

- Aubin PP Cheah HK. Clin. Orthop 2001
- Chu CR, Convey FR. Clin. Orthop 1999
- Garret JC. Clin. Orthop 1994
- Ghazavi MT, Pritker KP. J Bone Joint Surgery 1997
- Jamali AA, Emmerson BC. Clin. Orthop 2005
- McCulloch PC, Kang RW, Prospective evaluation of prolonged fresh osteonecrosis allgraft transplantation....Am J Sport Med 2007; 35;411-20.